질병 수술비 청구하기

 
국가 건강 검진이 보편화되면서 질병의 조기 진단율이 높아진 요즘 
그중에서 용종이나 혹 등을 제거하는 경우가 많은데요.
이런 경우 받을 수 있는 보험금 "질병 수술비"입니다.
 
질병 수술비 약관 
 
제1조 보험금의 지급 사유
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 보험 가입금액을 질병 수술비로 보험 수익자(수익자 지정이 없을 경우네는 피보험자)에게 지급합니다.
 
약관을 해석해보면 거의 모든 종류의 수술이나 시술 시 보상 가능하다고 보시면 됩니다.
 
제2조 보험금 지급에 관한 세부규정
1. 제1조(보험금 지급사유)의 질병 수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 수술비만 지급합니다. 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
 
약관을 해석해보면
예시 1) 망막 박리로 유리체 절제술을 시행했다면 질병 수술비 청구 가능 합니다.
그런데 1달이 지나도 계속 불편한 증상이 느껴져 또 같은 수술을 진행했다면 2회 차에는 받으실 수 없습니다.
 
예시 2) 망막 박리로 유리체 절제술 시행하고 증상이 별로 개선되지 않아 다른 레이저 치료를 했다면 1회 2회 다 받으실 수 있습니다.
같은 부위지만 다른 수술이 적용되므로 2번의 질병수술비를 받을 수 있겠습니다.
 
예시 3) 망막 박리로 유리체 절제술 시행 한 후 1년이 지난 뒤 같은 유리체 절제술 시행했다면 1회 2회 받을 수 있겠죠.
 
제3조 보험금을 지급하지 않는 사유
회사는 아래의 사유룰 원인으로 하여 생긴 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 
 
 회사는 제8차 한국표준질병․사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 여성불임 및 인공수정과
관련된 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)ㅡ태아 보험 내 특약 가능
5. 비만(E66) 
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)ㅡ요실금 수술비 특약으로 보장
7. 치핵 및 직장 또는 항문 관련질환(K60~K62, K64)ㅡ치핵 수술비 특약으로 보장
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)ㅡ 치아 보험으로 보장
 
 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대해서는 보험금을 지급하지 않습
니다.
 
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당
하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친
자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체
외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이
가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보장합니다),
사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보장합니다),
치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표 2] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장
이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아
닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한
시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확
대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술
(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성
형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합
니다), 주름살제거술 등
(남성분들 여성형 유방 진단 시 보상가능하겠죠)
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은
증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여
대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니
다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술ㅡ치료 목적이라면 가능
  제2항 및 제3항에도 불구하고 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유
산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
 

용어풀이	습관성 유산 불임 및 인공수정
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

 
제4조(수술의 정의와 장소)
 
  이 특별약관에 있어서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적
으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 
 
 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관) 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

용 어 풀 이	신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신 의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引)
2. 천자(穿刺) 등의 조치
3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避姙) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 제1항 내지 제2항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 및 변연절제를 동
반하지 않은 단순 창상봉합술 등) 
 
 제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
 
 제1항의 수술에는 눈 관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 
다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

용 어 풀 이
∙ 절단 : 특정부위를 잘라 내는 것
∙ 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것
∙ 흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것
∙ 천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
 
보상 사례 예시
백내장 수술 양쪽 다 시행
질병 분류코드 앞 두 자리 같으나 소수점 이하 달라 각각 보상 가능
무릎 슬관절 수술
2년 경과 후 재수술하였다면  1회 2회 각각 보상 가능 
대장 내시경 검사 시 대장 용종 제거 
질병 수술비 보상 가능
위 내시경 검사하면서 선종 제거
질병 수술비보상 가능
자궁근종 제거
질병 수술비 보상 가능 
  
참고하시어 놓치고 있는 보험금이 없길 바랍니다.
 
보상문의: https://open.kakao.com/o/ss0tDwgd