비급여 주사 실손 청구

요즘 청구 사례 중 보상 까다롭고 잘 안 되는 비급여주사에 대해 알아보고자 합니다,

실손 청구 시 비급여 주사 되는것도 있고 안 되는 것도 있는 거 알고 계신지요?

약관먼저 볼까요?

 

제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

(1) 상해비급여

  회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 

의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한경우.

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가
통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한통원의료비

용 어 풀 이	심신상실
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또 는 의사 결정 능력이 없는 상태

 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한
다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습
니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 

스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을
포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상
해는 보상합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 

 

 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상
합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 "의사"의
의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는
상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상
합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/
용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로
비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그
승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된
약제 중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보
조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어
그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의
사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을
기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비
(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발
생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1) 상해비급여 제
1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발
쨍한 의료비
8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 안
는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급
종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

 

(2)질병비급여

 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보
상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가
통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발
생한 입원의료비
5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한
통원의료비

용 어 풀 이	심신상실
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또 는 의사 결정 능력이 없는 상태

 회사는 "제8차 한국표준질병사인분류"에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는
보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병
증(N96∼N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한
경우(O00∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)  회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제
외한 "의사"의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는
질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상
합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/
용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그
승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된
약제 중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보
조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어
그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의
사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산
정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
(2) 질병비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한
의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해
객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발
생한 의료비
9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않
는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의 4에 따른 

상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

약관을 발췌한 내용을 보면 비급여 주사 중 영양제. 비타민 주사의 경우 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다.

 

현재 판매되고 있는 실손의료비 약관입니다.(23년 7월)

 

 

 

(1) 상해입원
􌈔 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니
다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등을
로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명
된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보
험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우.
그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때
에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다.
􌈕 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적
으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나
특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이
더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글
라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연
습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동
안 발생한 상해는 보상합니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사
람이 직무상 선박에 탑승
􌈖 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지
않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해

 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급
여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 
단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정
을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사
가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm
Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신
체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술,
지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이
아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적
소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다
만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다.
10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생

 

(2) 상해통원
􌈔 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니
다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등을
로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명
된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보
헌금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우.
그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때
에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다.
􌈕 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적
으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나
특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이
더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글
라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연
습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동
안 발생한 상해는 보상합니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사
람이 직무상 선박에 탑승
􌈖 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지
않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법
령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금
액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급
여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목
적으로 하는 경우에는 보상합니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,

 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 

성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

 

2015년 판매되었던 실손의료비 약관입니다.

 

예전 실손에서는 치료 목적으로 쓰였다면 보상이 가능해서 

의사 소견서(치료 목적으로 사용됨)가 첨부가 되었다면 보상가능했습니다만

현재는 의사소견서가 첨부되어도 증상에 따라 약제별 효능 효과에 맞지 않는 비급여 주사를 처방 시는 

보상이 되지 않습니다.

 

예를 들어

장염으로 인해 탈수 증상이 지속되어 환자각 힘들어한다면 수액 처방 치료가 맞다고 보므로 보상이 가능합니다.

어깨 시술로 인해 전날 금식을 한다 하여 수액 처방이 꼭 필요한 것은 아니므로 이때는 보상이 되지 않습니다.

약관에 영양제는 치료목적이라고 보지 않는 것이죠.

 

앞으로 보상은 어떻게 해야 할까요?

의사 선생님과 미리 협의해야 하겠습니다.

식약처에서 정해놓은  효능과 증상에 맞는 비급여 주사 처방이 필요하고

환자의 당시 상태나 효능 및 효과가 있는 영양제를 처방했다면 자세한 소견서를 발급해 달라고 해야겠습니다.

 

갈수록 까다로워지는 비급여주사 청구에 대해서 알아보았습니다.

아는 만큼 받는 것이니 관련 내용 숙지 하셔서 도움이 되길 바라겠습니다