응급실 이용시 실손 의료비 보상여부와 보험금 청구

 

 

안녕하세요.

오늘은 응급실을  이용했다면 

어떤 보험금을 받을수 있는지 알아보겠습니다.

 

갑작스레 고열이나 복통같은 증상이 공휴일에 발생한다면 응급실을 찾게 됩니다.

그렇다면 어떠한 상황이든 응급실만 가면 실손의료비에서 보상 받을 수 있을까요?

 

응급실/야간 진료시 "응급 증상"으로 인정되는 증상은 정해져 있습니다.

 

1. 급성 복통, 구토 및 의식 장애

2. 명절 행사 도중 발생한 호흡곤란 및 과호흡

3. 공휴일로 의료서비스 제공이 어려울 경우 8세 이하 소아에게 발생하는 

38도 이상의 고열이나 경련 

4. 귀, 눈, 코 등에 이물질이 들어가 제거술이 필요한 경우

5. 음식을 하는 과정에서 입은 화상 

6. 골절, 외상 또는 탈골

 

위와 같은 상황인 경우 응급 상황으로 인정받을 수 있습니다.

 

실손의료비 청구 시 

보험금을 다 받을 수 있을까요?

진료비 영수증으로 응급인지 비응급인지 확인이 가능한데요.

진료비 영수증 내용을 보면 

비응급 환자의 응급실 이용은 건강보험이 적용되지 않아 전액 본인부담금이 적용됩니다.

응급실 환자가 진료비 영수증에 전액 본인 부담금으로 적혀 있으면 비응급 환자로 구분된다고 볼 수 있습니다.

 

응급실 이용시 대부분 실손 통원의료비에서 나간다고 하면 3세대 실손 까지는 25만 원 한도

4세대 실손에서는 급여 20만원 비급여 20만 원으로 책정되어있습니다.

급여적용이 된다면 한도 내에서 치료비를 거의 돌려받을 수 있습니다.

다만 비급여 적용이라면 전액 본인 부담금으로 확인이 된다면 비응급 환자일 것이고

그맇다면 실손통원 의료비에서 한도를 넘어설 수 있겠습니다.

 

추가적으로 응급실 내원비 특약이 있다면 받으실 수 있는데

이 특약은 위 상황에 부합되어 응급 환자로 인정되어야 받을 수 있습니다.

한동안 응급실 내원비 한도가 고액으로 들어가다 보니 따로 준비를 많이 하시더라고요.

지금 현재는 보험사마다 가입 한도는 약 20만원 정도 가입 금액으로 넣을 수 있습니다.

 

닞동안 병원을 갈수 없는 직장인 경우 퇴근 후 응급실을 이용할 수 밖에 없는 상황이라면 응급실 내원비 특약을 따로 준비하셔서 실손의료비의 자기부담금을 보완해 줄 수 있는 방법으로 활용하길 추천드립니다.

 

지금의 보험 트렌드는 비싼 진단비와 수술비로 크게 보장받는 것도 중요하지만 

처음 질병이 시초가 되는 질환부터 관리를 잘하여 소소하게 질병을 관리하면서 받을 수 있는 특약도 준비하는 추세입니다.

 

보험을 알고 가입하셔야 제대로 활용하실 수 있습니다. 

보험료만 낸다고 계약이 유지만 된다고 다 보장받는 것이 아니오니 주기적으로 점검해 보시기 바랍니다.